Mantelzorgpremie - Aanvraag

Met dit formulier kan u de gemeentelijke mantelzorgpremie aanvragen. De mantelzorger en de zorgbehoevende aanvaarden controle ter plaatse door de maatschappelijk assistenten van de dienst sociale zaken van het OCMW. De mantelzorger en de zorgbehoevende zullen onmiddellijk aangifte doen van elk nieuw gegeven dat een weerslag kan hebben op de toegekende premie.

of, Identiteitsgegevens intikken

Gegevens mantelzorger

Voornaam *

Familienaam *

Rijksregisternummer *

00.00.00-000.00

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Rekeningnummer *

BE55 1234 5678 9876

Gegevens zorgbehoevende

Voornaam *

Familienaam *

Rijksregisternummer *

00.00.00-000.00

Telefoonnummer

Attest FOD Sociale Zekerheid of Attest Ziekenfonds *

Hier kan u een scan of foto van het Attest FOD Sociale Zekerheid of van het attest van het ziekenfonds toevoegen
Bestanden moeten kleiner zijn dan 8 MB.
Toegestane bestandstypen: jpg jpeg pdf.

Score op de Katz-schaal

Forfait B

Forfait C

Verblijft in dagopvang te

Naam dagcentrum, Straat, bus/nummer, postnummer, Gemeente

Gemiddeld aantal dagen opvang per week

Verklaring

Verklaring *

De mantelzorger verklaart op regelmatige basis voor de zorgbehoevende elementaire taken te verrichten zoals het onderhoud van de woning en/of tuin, huishoudelijke klussen, boodschappen doen, maaltijden bereiden, wassen en/of strijken, persoonlijke verzorging, administratieve en/of financiële verrichtingen, ...

Toestemming voor de verwerking van mijn persoonsgegevens *

Ik geef toestemming aan OCMW Liedekerke om mijn persoonsgegevens te verwerken in het kader van mijn aanvraag van een mantelzorgpremie volgens het privacybeleid van de gemeente en het ocmw van Liedekerke (conform met de richtlijnen van de General Data Protection Regulation).

Lees hier het privacybeleid van de gemeente en het ocmw van Liedekerke.

Leave this field blank

Text

of, Identiteitsgegevens intikken