Premie groendak - Aanvraag

Met dit formulier kan u een premie aanvragen voor de aanleg van een groendak.

Om de aanvraag te kunnen afwerken hebt u een digitale kopie nodig van onderstaande documenten. Scan ze, voor u begint met het invullen van dit formulier, in en sla ze op in één van de volgende formaten : pdf, jpg, doc of docx.

kadasterplan met kadastrale gegevens van de woning waar het groendak wordt geplaatst
kopie bouwvergunning (of kopie notarisakte indien zeer oud huis)
eventueel : situatieschets om volumes en oppervlaktes te verduidelijken (zie 3.1 van het formulier)
eventueel : schets om motivering te verduidelijken (zie 3.1 van het formulier)

of, Identiteitsgegevens intikken

1. Identificatiegegevens van de aanvrager

Voornaam *

Familienaam *

Straat, nummer, bus *

Postcode *

Gemeente *

Rijksregisternummer *

00.00.00-000.00

E-mailadres *

Telefoonnummer *

Rekeningnummer *

BE56 1234 5678 9876

2. Gegevens van de woning waar de installatie of voorziening wordt geplaatst

Woning te 1770 Liedekerke in de *

Straat, nummer, bus

kadastraal bekend als afdeling *

sectie *

nummers *

voeg kadasterplan toe *

Bestanden moeten kleiner zijn dan 8 MB.
Toegestane bestandstypen: gif jpg jpeg png.

Deze woning is mijn hoofdverblijfplaats (ik ben op dit adres ingeschreven in het bevolkingsregister van de gemeente Liedekerke) *

nee

Vul het eigenlijke gebruik in (verhuur, tweede verblijf, ...) *

4. Verklaring

Verklaring *

De aanvrager van de premie verklaart hierbij het gemeenteraadsbesluit van 19 december 2013 gelezen te hebben en geeft hierbij toelating aan de gemeentelijke ambtenaren, ter plaatse controle uit te voeren. Hij verklaart ook de installatie goed te onderhouden en dit tenminste gedurende 15 jaar Hij verklaart dat alle gegevens op dit formulier correct werden ingevuld.

Toestemming voor de verwerking van mijn persoonsgegevens *

Ik geef toestemming aan de gemeente Liedekerke om mijn persoonsgegevens te verwerken in het kader van mijn aanvraag voor een premie groendak volgens het privacybeleid van de gemeente en het ocmw van Liedekerke (conform met de richtlijnen van de General Data Protection Regulation).

Lees hier het privacybeleid van de gemeente en het ocmw van Liedekerke.

Leave this field blank

Text

of, Identiteitsgegevens intikken