Mantelzorgpremie - Aanvraag

Met dit formulier kan u de gemeentelijke mantelzorgpremie aanvragen. De mantelzorger en de zorgbehoevende aanvaarden controle ter plaatse door de maatschappelijk assistenten van de dienst sociale zaken van het OCMW. De mantelzorger en de zorgbehoevende zullen onmiddellijk aangifte doen van elk nieuw gegeven dat een weerslag kan hebben op de toegekende premie.


of, Identiteitsgegevens intikken

Gegevens mantelzorger
00.00.00-000.00
BE55 1234 5678 9876
Gegevens zorgbehoevende
00.00.00-000.00
Hier kan u een scan of foto van het Attest FOD Sociale Zekerheid toevoegen
Bestanden moeten kleiner zijn dan 8 MB.
Toegestane bestandstypen: jpg jpeg pdf.
Hier kan u het attest van het ziekenfonds opladen
Bestanden moeten kleiner zijn dan 2 MB.
Toegestane bestandstypen: jpg jpeg pdf.
Naam dagcentrum, Straat, bus/nummer, postnummer, Gemeente
Verklaring